國務院辦公廳關于健全基本醫(yī)療保險 參保長效機制的指導意見

日期：2024-08-05 閱讀：

來源：國務院辦公廳

國辦發(fā)〔2024〕38號

各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構：

為積極應對人口老齡化、就業(yè)形式多樣化，適應人口流動和參保需求變化，持續(xù)鞏固拓展全民參保成果，夯實基本醫(yī)療保險制度根基，經國務院同意，現就健全基本醫(yī)療保險參保長效機制提出以下意見。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，完整準確全面貫徹新發(fā)展理念，加快構建新發(fā)展格局，著力推動高質量發(fā)展，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，深入實施全民參保計劃，強化部門聯(lián)動，加快補齊短板，分類精準施策，優(yōu)化參保結構，提高參保質量，維護群眾依法參保權益，在高質量發(fā)展中增進民生福祉，切實解決好群眾看病就醫(yī)的后顧之憂。

——明晰各方責任，落實依法參保。落實公民依法參加基本醫(yī)保的權利和義務，引導公民增強自身健康責任人意識和主動參保意識，推動用人單位依法履行繳費義務，壓實各級政府及部門責任，形成政府主導、部門協(xié)同、基層動員、單位履責、個人盡責的共建共治共享格局。

——完善政策措施，鼓勵連續(xù)參保。規(guī)范統(tǒng)一參保管理服務，完善激勵約束、分類資助參保等措施，有效調動基層積極性，健全參保長效機制，形成良好參保局面。

——提升服務質量，強化有感參保。從參保登記、申報繳費、管理服務、動員宣傳、績效考核、待遇保障等多方面采取綜合性舉措，持續(xù)深化改革，提升醫(yī)保服務便捷性、可及性和定點醫(yī)藥機構服務規(guī)范性，不斷提高參保群眾滿意度和獲得感。

二、完善政策措施

（一）完善參保政策。進一步放開放寬在常住地、就業(yè)地參加基本醫(yī)保的戶籍限制。特大城市、超大城市要切實落實持居住證參保政策，推動外地戶籍中小學生、學齡前兒童在常住地參加居民醫(yī)保。超大城市要取消靈活就業(yè)人員、農民工、新就業(yè)形態(tài)人員在就業(yè)地參加基本醫(yī)保的戶籍限制，做好在就業(yè)地參加職工醫(yī)保工作。鼓勵大學生在學籍地參加居民醫(yī)保，落實參保相關政策，抓好大學生參加居民醫(yī)保擴面工作。

（二）完善籌資政策。推進居民醫(yī)保繳費與經濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤，保持財政補助和個人繳費合理的比例結構。對特困人員、低生活保障對象、符合條件的防止返貧監(jiān)測對象等困難群眾參保按有關規(guī)定給予分類資助。落實從失業(yè)保險基金中支付領取失業(yè)保險金人員的職工醫(yī)保（含生育保險）費政策，并確保與參保職工同等享受醫(yī)療保險、生育保險待遇。支持職工醫(yī)保個人賬戶用于支付參保人員近親屬參加居民醫(yī)保的個人繳費及已參保的近親屬在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥發(fā)生的個人自付醫(yī)藥費用。適應就業(yè)形式多樣化，研究完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式。

（三）完善待遇政策。在鞏固住院待遇水平基礎上，可根據經濟社會發(fā)展水平和醫(yī)保基金承受能力，穩(wěn)步提升基本醫(yī)保門診保障水平。有條件的地區(qū)可將居民醫(yī)保年度新增籌資的一定比例用于加強門診保障，并向基層醫(yī)療機構傾斜，引導群眾在基層就醫(yī)。

建立對居民醫(yī)保連續(xù)參保人員和零報銷人員的大病保險待遇激勵機制。自2025年起，對斷保人員再參保的，可降低大病保險高支付限額；對連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保1年，可適當提高大病保險高支付限額。對當年基金零報銷的居民醫(yī)保參保人員，次年可提高大病保險高支付限額。連續(xù)參保激勵和零報銷激勵，原則上每次提高限額均不低于1000元，累計提高總額不超過所在統(tǒng)籌地區(qū)大病保險原封頂線的20%。居民發(fā)生大病報銷并使用獎勵額度后，前期積累的零報銷激勵額度清零。斷保之后再次參保的，連續(xù)參保年數重新計算。具體政策標準由各省份根據醫(yī)保基金承受能力等實際情況確定。

自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫(yī)保集中參保期內參?；蛭催B續(xù)參保的人員，設置參保后固定待遇等待期3個月；其中，未連續(xù)參保的，每多斷保1年，原則上在固定待遇等待期基礎上增加變動待遇等待期1個月，參保人員可通過繳費修復變動待遇等待期，每多繳納1年可減少1個月變動待遇等待期，連續(xù)斷繳4年及以上的，修復后固定待遇等待期和變動待遇等待期之和原則上不少于6個月。繳費參照當年參保地的個人繳費標準。等待期具體標準由各省份根據自身情況確定。

三、優(yōu)化管理服務

（四）準確掌握參保情況。國家醫(yī)保局建立全民參保數據庫，實現“一人一檔”管理，定期將未參保人員信息推送至省級醫(yī)保部門。省級醫(yī)保部門要及時掌握本地區(qū)常住人口、戶籍人口、參保人員、未參保人員等信息，定期更新全民參保數據庫。發(fā)揮各地基層網格化管理優(yōu)勢，對于人戶分離的應參保未參保人員，戶籍地與常住地加強配合，共同落實參保擴面責任。持續(xù)做好重復參保治理工作，優(yōu)化新增參保登記，提升參保質量。

（五）協(xié)同開展參保動員。每年9月開展基本醫(yī)保全民參保集中宣傳活動。廣泛發(fā)動各級醫(yī)保部門、經辦服務機構、定點醫(yī)藥機構、相關政府部門及企事業(yè)單位開展宣傳動員，充分發(fā)揮傳統(tǒng)媒體和新媒體作用，創(chuàng)新宣傳形式，豐富宣傳載體，講好醫(yī)保故事，回應社會關切，讓群眾充分了解政府投入情況以及基本醫(yī)保在抵御疾病風險、減輕醫(yī)藥費用負擔方面的積極作用，普及醫(yī)療保險互助共濟、責任共擔、共建共享理念，營造良好參保氛圍。鼓勵有條件的地區(qū)探索以家庭為單位組織動員參保。積極依托社會力量，發(fā)揮志愿宣講員、形象大使等作用，培養(yǎng)一支懂醫(yī)保、有熱情、肯奉獻的參保宣傳動員隊伍。

（六）大力提升服務能力。推動落實出生醫(yī)學證明、戶口登記、醫(yī)保參保、社會保障卡申領等“出生一件事”集成化辦理，簡化手續(xù)，優(yōu)化流程，促進監(jiān)護人為新生兒在出生當年參保。醫(yī)保部門和稅務部門要豐富參保繳費方式，拓展個人繳費及納入醫(yī)保結算的醫(yī)藥費用查詢渠道，為參保人員提供線上線下多樣化、便捷化的參保繳費等服務。用3年時間逐步統(tǒng)一全國居民醫(yī)保集中征繳期。發(fā)揮商業(yè)銀行、商業(yè)保險機構等網點作用，延伸醫(yī)保公共服務。健全完善個人信息授權查詢和使用機制，助力參保人員在購買商業(yè)健康保險等方面獲得便捷服務。

（七）切實改善就醫(yī)體驗。加強定點醫(yī)藥機構管理，增強醫(yī)藥服務可及性。積極創(chuàng)造條件，將自愿申請且符合條件的村衛(wèi)生室納入醫(yī)保結算范圍，推動實時結算。推進村衛(wèi)生室合理配備國家集采藥品，方便農村居民就近看病就醫(yī)，更好推進分級診療。加強定點醫(yī)藥機構監(jiān)管，加大對欺詐騙保等違法違規(guī)行為的整治力度，用好醫(yī)?；穑瑴p輕群眾醫(yī)藥費用負擔。大力推動醫(yī)保碼（醫(yī)保電子憑證）、社會保障卡（含電子社?？ǎ?、移動支付等數字化醫(yī)保服務應用。

四、強化部門協(xié)同

（八）明確部門職責。醫(yī)保部門統(tǒng)籌做好參保動員、預算編制、基金收支、轉移接續(xù)、宣傳解讀等工作，加強醫(yī)保基金管理和監(jiān)督。人力資源社會保障等部門與醫(yī)保部門協(xié)同做好參保登記工作。稅務部門做好征收工作和繳費服務，及時回傳繳費信息，加強與醫(yī)保部門數據比對，協(xié)助做好參保動員工作。財政部門按職責對基本醫(yī)保基金的收支、管理情況實施監(jiān)督，審核并匯總編制基本醫(yī)?；痤A決算草案，及時落實各級財政補助資金。教育部門積極配合醫(yī)保部門，加強工作協(xié)同與數據共享，不斷提高學生基本醫(yī)保參保水平，不得以任何形式強制或變相強制學生購買商業(yè)保險產品。

（九）強化部門聯(lián)動。醫(yī)保部門與公安部門加強配合，做好參保人員信息與人口信息數據比對。醫(yī)保部門與人力資源社會保障部門共同支持社會保險業(yè)務協(xié)同聯(lián)動，協(xié)助做好領取失業(yè)保險金人員繳納職工醫(yī)保（含生育保險）費工作。各級公安、衛(wèi)生健康、醫(yī)保、人力資源社會保障部門積極配合，做好新生兒“出生一件事”服務。衛(wèi)生健康部門合理編制區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，加強醫(yī)療機構行為監(jiān)管。醫(yī)保部門加強與衛(wèi)生健康部門聯(lián)動，推動醫(yī)療費用增長合理有度且與經濟社會發(fā)展水平、醫(yī)?；I資水平和群眾承受能力相適應。醫(yī)保部門加強與民政、衛(wèi)生健康等部門聯(lián)動，動員引導社會力量依法規(guī)范參與醫(yī)療救助活動。醫(yī)保部門會同有關部門推動基本醫(yī)保與商業(yè)保險協(xié)同發(fā)展，加強多層次醫(yī)療保障銜接。

（十）推進信息共享。醫(yī)保部門要及時掌握參保人員變動信息，為擴大參保覆蓋面和治理重復參保提供數據支撐。各有關部門與醫(yī)保部門在符合國家數據安全管理和個人信息保護有關規(guī)定的前提下，依托各地大數據平臺等渠道，及時共享公民出生、死亡和戶口登記、遷移、注銷等信息，以及醫(yī)療救助對象、在校學生、就業(yè)人員、企業(yè)設立變更注銷、基本養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險等的有關信息。具體共享形式由各地有關部門協(xié)商確定。

五、保障措施

（十一）加強組織領導。把堅持和加強黨的領導貫穿于基本醫(yī)保參保各方面和全過程。各有關部門要按照職責分工，強化系統(tǒng)聯(lián)動，同向發(fā)力，共同推動參保擴面工作。地方各級人民政府要高度重視，采取有效措施，加強指導督促，扎實做好參保擴面工作。各級醫(yī)保部門要全力抓好參保工作，實現參保規(guī)模穩(wěn)中有升、參保質量不斷提高。統(tǒng)籌地區(qū)要考慮當前與長遠，堅持盡力而為、量力而行，圍繞參保政策、激勵約束、組織動員、部門協(xié)同等方面抓好貫徹實施，逐步規(guī)范并合理調整有關政策，加強精準測算，確保各項措施平穩(wěn)落地，保障基金運行安全平穩(wěn)可持續(xù)。重大事項及時請示報告。

（十二）強化綜合評價。建立健全參保工作綜合評價體系，確保壓實責任。各地在落實目標責任中要防止“一刀切”和層層加碼，避免增加基層負擔。

（十三）保障資金支持。各地區(qū)按規(guī)定落實經費保障政策。有條件的地區(qū)可根據參保計劃完成情況及參保質量等情況給予激勵，充分調動基層積極性。財政部、國家醫(yī)保局將各地參保工作等績效情況作為分配中央財政醫(yī)療服務與保障能力提升補助資金（醫(yī)療保障服務能力建設部分）的調節(jié)系數。

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